深圳牙科介紹利用拔牙間隙及差動力牙移動調整磨牙關係

前面說到了，正畸拔牙有兩種原因：①為排齊擁擠的前牙提供出必需間隙，同時避免造成過大的切牙前突。②當口外整形力已不能調整頜骨的II類或ID類關係時，可為矯治切牙前突及尖牙和磨牙的咬合關係提供出間隙位置。臨床中一般選擇拔牙的部位為：第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙及第一磨牙等。本節為討論利用拔牙間隙的磨牙調整方法，以恒牙列早期常見II類1分類患者的拔牙部位為例簡述之。

（1） 選擇性拔除上、下頜前磨牙，用頜間差動力牽引改正磨牙關係：在edgewise技術中，通過選擇性拔除不同部位的前磨牙，通過改變上下牙弓前後段支抗單位的方法，再進行頜間牽引也可達到磨牙關係的差動力調整效果，從而簡化其治療設計及縮短療程。臨床中常用於矯治II類錯颌的拔牙措施是選擇拔除上頜第一前磨牙，而下頜拔除第二前磨牙。此時,下磨牙近中已無阻力，支抗減小，故在口類牽引下將容易向前調整移動達到I類磨牙關係。同理，單純皿類錯颌的矯治，如果拔除上頜第二前磨牙及下頜第一前磨牙，在ID類頜間牽引下，由於上磨牙段支抗減小,磨牙前移容易，故有利於DI類磨牙關係的迅速調整。

選擇性拔牙後，採用Z形牽引方法可用於改正磨牙關係，在進行頜內牽引的同時，增加頜間牽弓I,有利於牙列的相對移動及磨牙關係的調整。由於edgewise托槽摩擦力大，向遠中移動相對困難，一般在進行II類牽引時，為避免上後牙前移，通常應增加上後牙的支抗（口外弓或齶杠等）。

（2） 拔除上頜第二恒磨牙，推上後牙遠中移動改正磨牙關係：推上頜磨牙向遠中以矯治II類錯暗伴擁擠的非拔牙治療方法，在活動矯治器的應用中已不陌生。儘管通過向後移動上頜磨牙獲得間隙並矯治了II類磨牙關係。但頭影測量研究顯示，這是有條件的。現已清楚，上磨牙的遠中定位只是對那些尚有大量垂直生長及上頜牙生長潛力的患者才能實現。否則，即使患者十分合作並能長期堅持使用面弓口外牽引，要達到使上磨牙後移2mm也是非常困難的，除非拔除上第二恒磨牙。並且拔除上第二磨牙後，還必須很好地戴用口外唇弓才能向後移動上頜磨牙，矯治磨牙關係。

對II類畸形患者，當7拔除後，要達到磨牙關係的調整，關鍵有兩點：①使用中等強度的口外牽引力（每側200〜400g）0②進行長期持續時間的牽引（12-14小時/日以上）。只有這樣才能移動磨上牙向遠中，但向遠中移動速度較慢，必要時建議採用口內擺式矯治器。

應注意，拔除7後，一般不主張用頜間II類牽引來遠中定位上第一磨牙。因為，這種牽引所造成的下牙弓近中傾斜移動比上第一磨牙遠中移動大得多，甚至可造成磨牙的DI類關係。如果一定要用II類牽引，則必須退後至下第二磨牙上作牽引鉤，同時將下牙弓用與托槽尺寸相近的較粗方絲紮緊固定並作支抗彎曲或口外支抗，阻止下頜牙弓向前傾斜，而在上頜則選用較細（比槽溝窄0.004英寸為好）的弓絲以利於被牽引牙在弓絲上向後滑動。並且應逐一牽引第一磨牙，繼而前磨牙向遠中。牽引力不應超過100g以使差動力最適於保持下牙弓不動，而僅上牙逐一後移，最終達到全牙弓關係的矯治。

對缺少第三磨牙牙胚的患者，一般不主張拔除第二磨牙，因為這將減少後牙的咀嚼單位，嚴重影響其預後功能。

（3）拔除第一恒磨牙：拔除第一恒磨牙的病例，大多系第一恒磨牙因早期患齲病或釉質發育不良，而不得不拔除者。在恒牙列早期，如果拔除了第一磨牙，由於後牙支抗單位僅有第二磨牙，因此，在利用此拔牙間隙時，應充分注意矯治力的大小及支抗的設計，以防止第二磨牙前移而喪失間隙。必要時，可採取推遲拔除單頜第一恒磨牙（上頜或下頜）的方法，如下頜前牙擁擠病例先拔下頜第一磨牙，上頜暫不拔牙，以完整的上頜為支抗；上頜前牙擁擠病例先拔上頜第一磨牙，以整體下頜為支抗，以利於前牙向後調整移動。此時，正確地設計支抗，合理地控制磨牙前移量是治療成敗的關鍵。反之，對臨床中需切牙最小後移的病例（見後最小支抗節）拔除第一恒磨牙顯然是合理而有效的一種途徑，但此時應注意第二磨牙的狀態及第三磨牙是否存在，以避免造成後牙咀嚼功能減弱。

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