乳牙蛀牙怎麼辦？乳牙根管治療難嗎？

乳牙蛀牙怎麼辦？乳牙根管治療難嗎？維港口腔醫生介紹乳牙的牙髓治療：

（一） 直接蓋髓術

由於乳牙購源性露髓均伴有牙髓的感染，故直接蓋髓術一般不用於乳牙深螭露髓的治療。此方法常用於機械性露髓，如外傷冠折造成的露髓和臨床治療中的意外穿髓,且露髓孔小於1mm的新鮮露髓處的治療。常用的蓋髓劑為氫氧化鈣製劑。

（二） 乳牙牙髓切斷術

乳牙深fig侵犯牙髓的早期，感染僅限於冠髓，尚未達到根髓時，可去除已被感染的冠髓,保留未感染根髓，達到治療的目的，此方法被稱為牙髓切斷術。由於臨床上乳牙的牙髓狀態不易判斷，實際臨床過程中乳牙冠髓炎的準確診斷就成為牙髓切斷術成功的關鍵。目前常用的方法是臨床檢査、X線片檢査和打開髓腔後直視下觀察牙髓狀況等手段相結合綜合判斷。臨床上判斷冠髓炎的參考指標有：患牙無自發痛史，臨床檢査無鬆動、叩痛，牙齦無紅腫和痿管；深艦去淨腐質露髓或去淨腐質極近髓；X線片無異常。用上述指標初步判斷為冠髓感染後，還應在打開髓腔後，通過直視下觀察牙髓的岀血量和顏色、冠髓是否成形和去除冠髓後能否止血等情況，再次判斷牙髓狀態。

有下列指征時可視為冠髓切斷術的禁忌證:牙髓感染不僅限於冠髓，已侵犯根髓，形成慢性彌漫性炎症，甚至侵犯牙根周圍組織。乳牙牙髓切斷術的發展經歷了一個漫長的過程，現較成熟的方法有：FC牙髓切斷術、戊二醛牙髓切斷術和氫氧化鈣牙髓切斷術。

1.乳牙FC牙髓切斷術和戊二醛牙髓切斷術

乳牙FC牙髓切斷術和戊二醛牙髓切斷術的原理是，去除感染的冠髓後，用FC或戊二醛處理牙髓斷面，使剩餘的牙髓固定並達到無害化保留的目的。常用的藥物為1>5稀釋的Buckely配方FC,或2%戊二醛。

成功的FC牙髓切斷術後的主要組織學變化為：術後三天內與FC接觸的牙髓被固定，嗜酸性變，進而纖維化，三天後剩餘牙髓逐漸全部纖維化。乳牙FC牙髓切斷術的預後及存在問題是FC處理後牙髓表面的凝固性壞死有時是可逆的，其殘留的根髓處於半失活狀態，並伴有慢性炎症，可發生肉芽組織性變，造成根內吸收;FC對牙髓的作用有非自限性，可滲透到根周圍組織中，引起根外吸收和痿管。牙根內外吸收是FC牙髓切斷術失敗的主要原因。另外，在20世紀70〜80年代，關於FC的毒理實驗報告相繼發表，使人們對FC的全身毒性、致敏性及致癌性有所警惕。2004年6月，國際癌症研究會發出了甲醛甲酚蒸汽是對於人類具有致癌性的警告並指出：“總結來自多方的大量的系統研究表明，甲醛甲酚與鼻咽癌有確定的相關性，並且可能與上呼吸道其他部位的腫瘤有關，例如鼻黏膜和鼻竇。'‘戊二醛是為替代FC而使用的一種牙髓處理劑，應用於牙髓切斷術的濃度為2%〜5%。它與FC相比毒性低，無免疫方面的不良反應；滲透作用有自限性，其分子不滲透出根尖孔；經處理的牙髓其凝固性壞死過程是不可逆的，且立即固定生效；同FC一樣有較高的臨床成功率。

2. FC、戊二醛牙髓切斷術操作要點

應對患牙施行良好的局部麻醉，用橡皮障或棉卷等方法嚴格隔濕、防止污染。儘量去除腐質後，噴水高速渦輪手機和球鑽下用“揭蓋法”揭去髓頂,操作中注意冷卻降溫，儘量減少對牙髓的刺激。用無菌慢速手機大球鑽或尖銳的挖匙去除冠髓，直視下觀察牙髓狀況。如果去淨冠髓後出血量大，且不易止血，說明牙髓感染不僅限於冠髓，根髓已受感染，不再是牙髓切斷術的適應證,應改為根管治療術。在去淨冠髓後用生理鹽水充分沖洗，去除所有牙本質碎屑和牙髓殘片等碎屑，創面充分止血。用無菌小棉球蘸1：5FC或2%戊二醛藥液放在根管口牙髓斷面處行藥浴1min,藥浴時切忌棉球過飽和，以免損傷深部的牙髓和通過髓底的副孔和副管損傷根分歧組織。用氧化鋅丁香油水門汀作為蓋髓劑置於根管口處行蓋髓處理，切忌向牙髓方向加壓。為預防微漏對牙髓組織的二次感染，應對該牙嚴密墊底充填，金屬預成冠是首選的修復方法。

3. 乳牙氫氧化鈣牙髓切斷術

乳牙氫氧化鈣牙髓切斷術是真正意義上的活髓切斷術。氫氧化鈣牙髓切斷術後的組織學變化是：與氫氧化鈣接觸的牙髓組織出現表面壞死層，其下方是一層局限的炎症浸潤帶，再下方是正常牙髓，從牙髓深層未分化細胞分化出成牙本質細胞排列在正常牙髓的表面，可形成牙本質橋。儘管氫氧化鈣牙髓切斷術在年輕恒牙牙髓治療中已被公認為是一種成熟的方法，但乳牙中的應用還在研究中。用純氫氧化鈣作乳牙牙髓切斷失敗的主要原因是：純氫氧化鈣過強的鹼性導致牙髓組織彌漫性炎症，造成根內外吸收及根周組織病變。速硬氫氧化鈣製劑和碘仿複合氫氧化鈣為蓋髓劑，可改變其強鹼性，降低了其對牙髓的毒性，增加了抗炎作用，取得了良好的臨床效果。

4. 牙髓切斷術的術後觀察和評估

牙髓切斷術後需進行臨床追蹤觀察2〜4年以確定是否成功。因乳牙牙髓感染時可沒有明顯的主訴症狀，在追蹤觀察中，必須通過臨床檢査和X線片檢查對療效進行全面評估。臨床成功指標：患牙無不適主訴、牙齒無叩痛、無異常動度、牙齦無紅腫和痿管；X線成功指標:無病理性牙根內外吸收、根分歧和根尖無病變、恒牙胚繼續發育、如果用氫氧化鈣為蓋髓劑，可見牙本質橋形成（非必備指標）。

（三）乳牙根管治療術

根管治療術是保留牙齒的最後治療手段，一般來說,根管治療術不能保留的牙齒意味著該牙將不得不被拔除，所以掌握根管治療的禁忌證尤為重要。根管治療的禁忌證：牙根吸收1/3以上、根尖周廣泛病變或波及恒牙胚的病變、髓室底較大穿孔、根尖牙源性囊腫或肉芽腫。目前國內外常用的乳牙根管充填材料有：氧化鋅丁香油糊劑、氫氧化鈣製劑（如：Vitapex）、碘仿糊劑製劑（如KRI糊劑）等。

1.乳牙根管治療的臨床操作要點

（1） 術前X線片：乳牙根管治療前一定要拍攝X線牙片幫助判斷牙根的情況。在X線片上，不僅要觀察牙根周圍組織是否存在病變以及病變的範圍，還應觀察有無牙根內外吸收和根管鈣化的存在，以及牙根的解剖形態，這些都是影響乳牙根管治療成功與否的重要因素。

（2） 牙髓失活和摘除：提倡釆用局部麻醉的方法，在無痛狀態下摘除牙髓；也可用化學失活的方法，將牙髓失活後達到無痛狀態再摘除。常用的化學失活劑有多聚甲醛製劑。成品牙髓化學失活劑多採用的是Aeslick失活劑配方（1.0g多聚甲醛.0.06g利多卡因、0.01g胭脂紅、1.3g聚乙二醇和0.5g丙烯乙二醇）。國內也常用金屬碑製劑作為失活劑，由於金屬碑是對人體有害的重金屬，應用時要慎重，避免引起碑劑對牙齦組織的化學性燒傷；特別是在有根吸收存在時,神劑易從開放的根尖孔進入到牙根周圍組織引起化學性燒傷，故乳牙根吸收大於三分之一時，禁用金屬神失活製劑；另外，也應注意防止碑劑脫落入口，使患兒誤吞後引起慢性中毒。

(3) 根管預備：乳牙根管預備的目的是徹底去除根管內殘留的牙髓碎片和根管壁被污染的表層牙本質等感染物質，並通暢細窄的根管，使隨後的根管充填更加便利。由於乳牙的根尖孔較大，且常呈開放狀，加之牙根呈抱球狀，所以，在乳磨牙根管預備時不強調“根管整形"，不必拉直根管。乾燥情況下預備根管易造成根管鏗的折斷，根管預備時應保持根管內濕潤。為安全起見，在乳磨牙根管預備時慎用機用旋轉擴根器。

在根管預備中應結合藥物洗滌根管，清除根管內殘留的牙髓組織和碎屑，常用的根管沖洗藥物有2%〜5%氯亞明、2%〜5.25%次氯酸鈉、5%〜10%EDTA、1.5%〜3%過氧化氫溶液和生理鹽水等。在藥物沖洗治療過程中，應注意保護兒童的口腔黏膜。由於這些根管沖洗藥物不同程度上都有些異味，易引起孩子的不快和噁心，使用橡皮障可很好地解決這個問題。沒有橡皮障時，可採用強力排唾器和棉卷等隔濕方法，以避免大量根管沖洗藥物流入患兒口腔。

乳牙根尖孔狹窄部常不明顯，特別是在根吸收的情況下，臨床上不易確定準確的根管工作長度。由於工作原理的限制，一般的電子根管長度測量儀常不適用於乳牙。為避免對乳牙下方恒牙胚的損傷，常用的做法是初步確定根管工作長度為短於X線片根尖處2mm,並結合臨床實際情況加以校正。

在乳牙牙根尚未形成前和根吸收三分之一以上的情況下，根管消毒時慎用FC和戊二醛等引出蛋白凝固壞死的藥物，因其可能造成根周組織的損害，嚴重時可能引起恒牙胚的損傷。在牙根吸收多於三分之一時，應選用樟腦酚(CP)、碘仿和氫氧化鈣藥尖等藥性溫和的藥物進行髓腔和根管消毒。兒童使用根管消毒藥物時應注意保護周圍軟組織，因為孩子的牙齦黏膜組織非常嬌嫩，比成人更容易被化學藥品燒傷。

(4) 根管充填:乳牙根管充填常用的方法有加壓注射充填法和螺旋輸送器充填法。加壓注射充填法是用特殊的根管內注射器伸入根管內距根尖2mm左右處，把根管充填藥物加壓注入根管的同時逐漸後退直至根管口，使藥物充滿根管。Vitapex是常用的碘仿一氫氧化鈣加壓注射充填藥物。螺旋輸送器充填法可把臨床上所用的任意一種糊劑性根管充填藥物送入根管，其方法是把蘸有根充糊劑的螺旋輸送器針送入根管至距根尖2mm處，開啟輸送器並輕輕上下提拉數次，使糊劑充滿根管。此方法對根管預備要求較高，在根管特別彎曲和根管狹小時不宜使用，用螺旋輸送器充填乳牙時要求輸送針有很好的柔韌性，否則可能造成螺旋形輸送器針折斷於根管內。

(5) 牙體修復：乳牙相對而言髓腔大牙體組織薄，根管治療後容易造成牙體組織劈裂，且乳牙易發生繼發齦，故乳牙磨牙根管治療後，牙體組織修復的首選方法是不銹鋼預成冠。

2. 術後複査

乳牙杜牙根對恒牙胚的任何影響都應該引起兒童牙醫的高度重視。乳牙根管治療後需定期複査，間隔期一般為3〜6個月。臨床檢査中治療牙應無疼痛、咬合不適、異常動度和牙齦紅腫及痿管等症狀。在X線片複査時，根周組織無病變出現，或原有根周組織病變消失或縮小；包繞恒牙胚周圍的骨硬板完整；與術前X線片相比較，恒牙胚繼續發育；發育程度應與對側同名牙相仿。在復查中如發現牙齒有異常動度和痿管等症狀，提示根周組織存在病變，X線片上如原有根周組織病變擴大，恒牙胚周圍的骨硬板不完整,則提示需拔除病灶牙，以免影響恒牙胚的發育。乳磨牙拔除後，應根據齒齡發育階段和咬合情況，決定是否需做間隙保持器來保持牙弓長度。

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